قفسه کتاب NCBI. خدمات کتابخانه ملی پزشکی ، انستیتوی ملی بهداشت.

statpearls [اینترنت]. جزیره گنج (FL): انتشارات Statpearls ؛2022 ژانویه-.

statpearls [اینترنت].

آناتومی ، سر و گردن ، مثلث بین مقیاس

Bianca Georgakopoulos ؛Savita Lasrado.

نویسندگان

وابستگی

آخرین بروزرسانی: 9 نوامبر 2022.

مقدمه

مثلث Interscalene (که گاهی اوقات مثلث اسکالن نامیده می شود) منطقه ای از گردن است که از اهمیت اساسی در عملکرد اندامهای فوقانی برخوردار است ، زیرا ریشه های پلکسوس براکیال و قسمت سوم شریان ساب کلووی از آن عبور می کنند. مرزهای مثلث مرز جانبی عضله قدامی اسکالنوس ، مرز میانی عضله اسکالنوس مدیوس و اولین دنده تحتانی است. تظاهرات بالینی عوارض مربوط به مثلث interscalene شامل سندرم خروجی قفسه سینه است که می تواند منجر به سازش عروقی یا عصبی اندام فوقانی به دنبال فشرده سازی در مثلث بین سمپلن شود. [1]اگر اثرات این بیماری به اندازه کافی بر فعالیت های روزمره زندگی باشد یا باعث سازش اندام فوقانی شود ، ممکن است نیاز به فشار جراحی داشته باشد.

ساختار و عملکرد

مثلث Interscalene یک ساختار زوج است که در ریشه گردن واقع شده است ، و اوج آن به طور برتر به سمت پایه جمجمه قرار دارد. پایه افقی مثلث توسط مرز برتر دنده اول تشکیل می شود. دو طرف عمودی مثلث توسط عضلات قدامی و اسکالنوس مدیوس تشکیل شده است. پوشش قدامی مثلث Scalene (یعنی "سقف" مثلث) فاشیای prevertebral گردن است که از بدن مهره T4 تا پایه جمجمه امتداد دارد. [2]زاویه دیافراگم بین عضلات قدامی و اسکالنوس مدیوس اندک است ، به گونه ای که فقط ریشه های پلکسوس براکیال و قسمت مربوط به شریان ساب کلووی از آن عبور می کند.

دنده اول وسیع ترین و صاف ترین دنده ها است و همچنین خمیده ترین است. سر آن با بدن مهره T1 بیان می شود و قسمت داخلی آن را با استرنوم Manubrium بیان می کند. ویژگی های موجود در سطح فوقانی آن شامل یک شیار برای شریان ساب کلووی و توبرکل اسکالن است که به آن قدامی اسکالنوس وصل شده است. اسکالن قدامی از فرآیندهای عرضی توبرکل های قدامی C3 تا C6 ناشی می شود و به عنوان یک تاندون باریک در اولین دنده متصل به توبرکل اسکالن در سطح فوقانی آن خاتمه می یابد. اسکالن میانی از قسمتهای جانبی C1 و C2 (اطلس و محور) و همچنین فرآیندهای عرضی غده های خلفی C3 تا C7 ناشی می شود و همچنین در قسمت اول ، در ناحیه چهار گوش بین گردن و درج قرار می گیرد. شیار Subclavian. [3]عملکرد این عضلات این است که پایداری ، خم شدن و چرخش گردن و همچنین کمک به ارتفاع دنده اول کمک می کند ، بنابراین به تلاش تنفسی کمک می کند. [4] [3]

جنین شناسی

عضلات گردن ، مانند عضلات قدامی و میانی اسکالن ، از مزودرم جنینی گرفته شده است. [5]به طور خاص ، مزودرم paraxial به توده های سلول دیفرانسیل به نام Somites تقسیم می شود. سپس اینها اسکلروتوم و درمیوموتوم را تولید می کنند ، دومی که عضلات دیواره بدن را تولید می کند.

خون رسانی و لنفاتیک

شریان و ورید زیر کلووی در پایه مثلث بین مقیاس قرار دارند. [3]شریان ساب کلووی به طور مستقیم از مثلث با پلکسوس بازوی عبور می کند ، که از سمت چپ از قوس آئورت و سمت راست از شریان براکیوسفالی سرچشمه می گیرد. شریان های زیر کلووی قبل از خم شدن جانبی و عبور از خلفی به مثلث قدامی اسکالن ، از منشأ آنها صعود می کنند ، بنابراین وارد مثلث اسکالن می شوند. [6]رگ زیرکلاوی در مرز تحتانی مثلث باقی مانده است. [7]فشرده سازی این ساختارهای عروقی می تواند منجر به ضعف ، بی حسی و سازش عروقی شود. [8]

اعصاب

در قسمت بالایی مثلث اینتراسکالن، رمی قدامی اعصاب نخاعی گردنی سوم تا پنجم قرار دارد. قاعده مثلث محل شبکه بازویی است.[3]شبکه با عملکرد حرکتی و حسی شانه تا نوک انگشتان درگیر است. آسیب به این شبکه می تواند منجر به نقص قابل توجهی در کیفیت زندگی شود.[9]همانطور که قبلا ذکر شد، ریشه های شبکه بازویی از مثلث بین مقیاس عبور می کنند. متعاقباً، بخش‌های شبکه بازویی از پشت ترقوه عبور می‌کنند و طناب‌ها به صورت دیستال در رابطه با شریان زیر بغل گسترش می‌یابند قبل از اینکه به شاخه‌های مشخصی ختم شوند که عضلانی و عصب پوستی اندام فوقانی را تأمین می‌کنند.

عصب فرنیک مایل به اسکالن قدامی است و از جلو به شریان ساب ترقوه (C3، C4، C5) عبور می کند. عصب فرنیک ماهیچه های دیافراگم را برای تنفس کنترل می کند، و اگرچه عصب فرنیک در داخل مثلث نیست، اما شبیه سیاهرگ ساب ترقوه است که به دلیل موقعیت نسبی آن نسبت به مثلث، به راحتی در معرض آسیب های آسیب شناسی است که بر روی مثلث تاثیر می گذارد. مثلث interscalene.[10]یکی دیگر از عصب‌های مرتبط با مثلث اینتراسکالن، اگرچه در داخل آن نیست، عصب قفسه سینه بلند است. یکی از شاخه های قدامی آن، به ویژه C7، از داخل مثلث عبور می کند. این عصب نزدیک دنده اول و دوم زیر جلدی می شود و عضله قدامی سراتوس را عصب می دهد.[11]

ماهیچه ها

اسکلن قدامی از فرآیندهای عرضی توبرکل های قدامی C3 تا C6 به وجود می آید و به صورت یک تاندون باریک در اولین دنده متصل به توبرکل اسکلن در سطح بالایی آن ختم می شود. اسکلن میانی از قسمت‌های جانبی C1 و C2 (اطلس و محور)، و همچنین فرآیندهای عرضی غده‌های خلفی C3 تا C7 به وجود می‌آید، و همچنین وارد دنده اول، در ناحیه چهار گوش بین گردن و گردن می‌شود. شیار ساب ترقوه.[3]عملکرد این ماهیچه ها اجازه دادن ثبات وضعیتی، خم شدن و چرخش گردن و همچنین کمک به بالا بردن دنده اول است، بنابراین به تلاش تنفسی کمک می کند.[4][3]

انواع فیزیولوژیک

تغییرات عضله اسکلن قدامی شامل منشأهای متفاوت از C2 تا C6، C3 تا C5 یا قرار دادن در دنده دوم یا سوم است. تغییرات اسکالن میانی شامل منشاء C1 (اطلس) و مانند اسکالن قدامی، وارد شدن به دنده دوم است.[3]در برخی از بیماران، اسکالن (مخصوصاً اسکالن قدامی) ممکن است هیپرتروفی شود، که به تغییرات آنوریسمی آتی شریان ساب کلاوین کمک می کند.

درج اسکالن قدامی و میانی روی دنده اول می تواند متفاوت باشد، که فضای باریکی ایجاد می کند که منجر به شریان ساب ترقوه و شبکه بازویی بالاتر از حد طبیعی می شود. این مهم است که در طول مداخله جراحی در این ناحیه در نظر گرفته شود. همچنین، در برخی بیماران، اسکلن میانی می‌تواند در تمام طول دنده اول وارد شود. در موارد نادر، فلس میانی و قدامی با هم ترکیب شده اند، بنابراین شریان و شبکه باید از طریق غلاف عضلانی سوراخ شوند. ماهیچه ها تنها انواعی نیستند که می توانند رخ دهند. دنده اول می تواند ناهنجاری های ساختاری داشته باشد که فضا را باریک می کند، از جمله ادغام دنده ها، موقعیت غیرعادی، و یک شکستگی بهبود یافته. همه تغییرات می‌توانند تجسم ساختارها را سخت‌تر کنند و درمان‌های بیشتر را، چه جراحی و چه غیرجراحی، تجویز کنند.[7][12]

ملاحظات جراحی

درمان سندرم خروجی قفسه سینه می تواند از طریق اسکلنکتومی برای سندرم خروجی فوقانی قفسه سینه باشد و اولین برداشتن دنده یک گزینه برای سندرم خروجی قفسه سینه تحتانی است. هر دو روش را می توان به طور همزمان برای بهترین نتیجه انجام داد. صرفنظر از این، این کارها برای دسترسی وسیع تری به عروق و اعصاب به بقیه اندام فوقانی انجام می شود.[3]این روش را می توان از طریق یک روش ترانس آگزیلار یا فوق ترقوه انجام داد، و شواهد فعلی هیچ تفاوت قابل توجهی بین ایمنی یا میزان عوارض بین این دو تکنیک را نشان نمی دهد.[13]

در طول عمل، ماهیچه های اسکالنوس قدامی و میانی شناسایی شده و قبل از برداشتن اولین دنده تقسیم می شوند. با این حال، با استفاده از رویکرد interscalene، می‌توان این کار را بدون تقسیم اسکالنوس قدامی نیز تکمیل کرد.[14]روش دیگر، به عنوان یک اقدام محافظه کارانه، به جای مداخله جراحی، تزریق عضله اسکلن می تواند به کاهش درد کمک کند. این تزریق در بیماران مبتلا به سندرم خروجی قفسه سینه ناشی از ضربه شلاقی یا آسیب های کششی موثرتر است.[15]

اهمیت بالینی

بلوک Interscalene

پس از جراحی در دوره پس از عمل، ممکن است از بلوک های عصبی برای کاهش درد بیمار استفاده شود. یکی از نمونه‌های پرکاربرد چنین بلوک‌های عصبی، بلوک عصبی اینتر-اسکالن است که به طور خاص در بسیاری از آسیب‌های اندام فوقانی استفاده می‌شود.[16]این بلوک عصبی را می توان قبل یا بعد از جراحی شانه مورد استفاده قرار داد، که امکان بیهوشی اعصاب فوق کتف، سینه ای جانبی، عضلانی پوستی و زیر بغل و همچنین بخش هایی از شبکه گردن را فراهم می کند.[17]سوزن به شکل مدیولترال وارد می شود تا خطر آسیب به ساختارهای عصبی مرتبط نزدیک، از جمله اعصاب بلند قفسه سینه و کتف را کاهش دهد.[2]خطر عوارض طولانی مدت به دنبال بلوک های عصبی اینتراسکالن در یک کارآزمایی آینده نگر 0. 4٪ بود. با این حال، با توجه به ماهیت حیاتی اندام فوقانی برای زندگی روزمره، هر گونه اختلال عملکرد به شدت بر کیفیت زندگی بیمار تأثیرگذار است.[18][19][20]

سندرم خروجی قفسه سینه

سندرم خروجی قفسه سینه (TOS) یک سندرم شایع به دلیل آناتومی غیرطبیعی ناحیه ای یا آسیب به ساختارهای مرتبط است که شیوع آن بین 3 تا 8 در 1000 نفر است.[21]نکته مهم این است که مثلث اینتراسکالن یکی از سه مکان است که در آن فشرده سازی ساختارهای عصبی عروقی حیاتی که بین گردن تا اندام فوقانی حرکت می کنند می تواند فشرده شود. سه محل فشرده سازی که باعث سندرم خروجی قفسه سینه می شوند عبارتند از: مثلث اینتراسکالن، فضای کوتوکلاویکولار و فضای زیر سینه ای. علل این سندرم بی‌شماری است و شامل ماهیچه‌های اسکلن فوق‌العاده، ناهنجاری‌های مادرزادی دنده اول، دنده‌های گردنی، نوارهای فیبری، آنوریسم‌ها و تروما می‌شود.[22]در واقع، موجودیت بالینی سندرم خروجی قفسه سینه در واقع گروهی از موجودات پاتولوژیک است که هم به محل فشرده سازی و هم به ساختار خاصی که فشرده می شود و علائم ایجاد می کند بستگی دارد: TOS نوروژنیک (فشرده شدن شبکه بازویی)، شریانی. TOS (فشرده سازی شریان ساب ترقوه)، TOS وریدی (فشرده شدن ورید ساب ترقوه)، و TOS مورد مناقشه (TOS غیر اختصاصی بدون منشأ مشخص.)[23]

به همین دلایل ، سندرم خروجی قفسه سینه مدتهاست که تشخیص آن دشوار است ، به ویژه به دلیل اینکه هیچ آزمایش تشخیصی بالینی رسمی وجود ندارد. [24]تاریخچه بالینی مهم است و ممکن است شامل درد در گردن ، شکم ، قفسه سینه ، شانه و اندامهای فوقانی و همچنین پاراستزی ، ضعف یا سنگینی در اندام فوقانی آسیب دیده باشد. در معاینه بیمار ، ممکن است پدیده رینود ، ایسکمی اندام فوقانی ، تورم اندام فوقانی ، سیانوز ، آتروفی عضلانی یا هدر رفتن بسته به علت و محل فشرده سازی وجود داشته باشد. [24]علاوه بر این ، تپش مثلث interscalene ممکن است علائم را بازتولید کند اگر این سطح در آن فشرده سازی باشد. سندرم خروجی قفسه سینه به دلیل نداشتن یک ارائه بالینی خاص بدنام است. [25]

به طور کلی ، ساختارهای عصبی عروقی در مثلث تحت فشرده سازی قرار می گیرند. فشرده سازی شریان ساب کلووی از TOS بیشتر از فشرده سازی ورید ساب کلووی است زیرا فشرده سازی ورید می تواند در بیماران غیر TOS رخ دهد. [25]آزمایش تشخیصی برای این بیماری شامل مانورهای موجود در کلینیک و تصویربرداری است.

روشهای تشخیصی که ممکن است در بررسی مشکوک به سندرم خروجی قفسه سینه استفاده شود شامل سونوگرافی ، رادیوگرافی قفسه سینه ، آنژیوگرافی CT ، آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی ، ونوگرافی اختصاصی یا شریانی ، مطالعات هدایت عصبی یا الکترومیوگرافی سوزن است. [20]برای کمک به تشخیص TOS می توان از معیارهای مختلفی استفاده کرد. برخی از این معیارها شامل ضعف یا درد در قسمت بالای بدن و صورت ، حساسیت به اسکالن قدامی یا میانی ، علامت تینل مثبت ، تست شیب گردن مثبت و تست فشرده سازی مثبت کاستوکلاویکولار است. [15]